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Protocolo de prevención de la infección perinatal por el estreptococo B

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1

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30-06-04

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Protocolo para actualizar la estrategia de prevención del la infección perinatal por el estreptococo del grupo B (EGB)


Servicio de Ginecología

Dra. L. González

Dra. E. Montoliu

Dr. M. Usandizaga

Servicio de Microbiología

Dra. N. Borrell

Dr. J.L. Pérez

ÍNDICE

1. PREÁMBULO 3

2. resumen de las RECOMENDACIONES 3

3. CIRCUITO 4

4. indicaciones de la profilaxis antibiótica intraparto 4

5. CUÁNDO NO ESTÁ INDICADA LA PROFILAXIS INTRAPARTO 5

6. pautas antibióticas a utilizar en la profilaxis intraparto 5

6.1. Pacientes sin alergia a la penicilina 5

6.2. Alergia a la penicilina y betalactámicos 5

7. BIBLIOGRAFÍA 6

8. ANEXOS 6

ANEXO 1. ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO SOBRE LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN NEONATAL POR EL ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B. 8

ANEXO 2. CARACTERÍSTICAS CLINICO-EPIDEMIOLÓGICAS DE LOS CASOS DETECTADOS EN EL HOSPITAL SON DURETA EN EL PERÍODO 1995-2003. 11

ANEXO 3 ALGORITMO DEL CIRCUITO DE FUNCIONAMIENTO 13


1.PREÁMBULO


Siguiendo las recomendaciones del documento de consenso de las Sociedades Españolas de Obstetricia y Ginecología, Neonatología, Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, parece aconsejable cambiar nuestra actuación en la profilaxis frente al estreptococo B, basada hasta ahora en la administración de antibióticos intraparto solamente a las mujeres con factores de riesgo, por la detección de gestantes colonizadas por el estreptococo B, debido a la elevada frecuencia con que la infección perinatal se presenta en ausencia de los mencionados factores de riesgo.

Así, por ejemplo, menos de la mitad de los recién nacidos que se infectan durante el parto, tienen factores de riesgo (Schrag SI et al, 2002; Andreu A y cols, 2003). Además, los recién nacidos de embarazadas sin factores de riesgo pero colonizadas por el EGB, tienen una probabilidad de padecer infección neonatal 25 veces mayor que los recién nacidos de madres que presentan factores de riesgo sin estar colonizadas (cultivo negativo). Es decir, la presencia de factores de riesgo en ausencia de colonización, no aumenta la posibilidad de los recién nacidos de sufrir infección precoz por EGB.

Estas Recomendaciones son similares a las propuestas por los Centers for Disease Control (CDC, 2002) y que han sido aceptadas por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos:

En el ANEXO 1 se resume el estado actual del conocimiento sobre la infección neonatal por el EGB, y en el ANEXO 2 la revisión efectuada de los casos detectados en nuestro hospital desde 1995 al 2003, con las características clínicas y epidemiológicas más destacadas. A modo de resumen, nuestros datos corroboran la experiencia de otros centros, y la necesidad de cambiar el protocolo profilaxis.

2.resumen de las RECOMENDACIONES


  1. Realizar un cultivo combinado, de secreción vaginal y rectal a todas las embarazas en semana 35-37, preferentemente en la 36.



  1. Si la gestante tiene un urocultivo positivo para estreptococo B durante la gestación actual o tiene el antecedente de un hijo con infección neonatal por EGB, no es necesario efectuar el cultivo, pero se debe administrarse profilaxis antibiótica intraparto.



  1. La muestra ha de obtenerse antes de cualquier exploración vaginal, sin necesidad de colocar un espéculo, con 2 escobillones, tomando la muestra primero del tercio externo de vagina y después de la zona ano-rectal.



  1. Se enviará al Laboratorio de Microbiología, el mismo día de la toma. Si no fuera posible, puede conservarse en frigorífico hasta 24 h.



  1. Es muy importante que en el volante de solicitud se escriba con letras mayúsculas “GESTACIÓN ESTREPTOCOCO B”.



  1. La colonización vaginal y rectal por el EGB es intermitente; por ello, los cultivos realizados con anterioridad a 5 semanas no son fiables para predecir el estado de portadora en el momento del parto. Se debe repetir si han transcurrido más de 5 semanas desde que se realizó, y hay que actuar según el resultado del último cultivo (Schgrag. S, 2002)

  2. Aunque no es necesario la realización sistemática del antibiograma, salvo en pacientes alérgicas a la penicilina, en nuestro hospital se realizará antibiograma en todas las muestras recibidas, por razones de seguimiento epidemiológico de la resistencia. Habitualmente, el resultado estará a las 72 h, pero no se informará en caso de sensibilidad a los antibióticos probados (la situación más habitual). Solamente se informará en aquellos casos resistentes a alguno de los antibióticos, especialmente a la eritromicina, clindamicina o vancomicina.

3.CIRCUITO


Los resultados de los cultivos han de estar disponibles en el momento del parto, por lo que debe establecerse un sistema de comunicación adecuado del Laboratorio, con los Centros Asistenciales (desde donde se suele remitir la muestra) y con el Hospital (donde se atenderá el parto). Se ha previsto el siguiente circuito:

  • Las muestras se remitirán desde los centros de salud o la consulta donde se realice el seguimiento de la gestante.



  • Para el buen funcionamiento del circuito y la realización de las técnicas precisas, es fundamental que el laboratorio identifique que se solicita un cultivo de vigilancia del EGB en la gestante. Se recuerda que las solicitudes deberán ir marcadas claramente con la frase “GESTACIÓN ESTREPTOCOCO B”, con mayúsculas.



  • El Laboratorio de Microbiología, enviará copia de los resultados de los cultivos a los Centros de Salud, cada día por FAX.



  • La comunicación con el Servicio de Ginecología en el Hospital será de la siguiente materna:

    • Cada lunes, el Laboratorio de Microbiología enviara por correo interno, a la Supervisora de Partos, un listado de los resultados de cultivos realizados, tanto en los centros de salud como en el hospital, durante los 7 días anteriores. La Supervisora de Partos colocará los resultados en una carpeta especial para EGB localizada en Urgencias

    • Cuando la paciente acuda a Urgencias de partos, solamente en el caso de que el resultado del cultivo no estuviera en la carpeta de resultados de estreptococo B , se tiene que llamar por el busca al residente de Microbiología para que nos informe del resultado.

  • En el ANEXO 3 se esquematiza el circuito funcional de este protocolo.

4.indicaciones de la profilaxis antibiótica intraparto


  1. Todas las mujeres identificadas como portadoras vaginales o rectales del EGB en un cultivo realizado durante las 5 semanas previas al parto.




  1. Todas las mujeres en las que se detecte EGB en orina durante la gestación, independientemente del resultado del cultivo vaginal o rectal que se haya realizado.




  1. Todas las gestantes que hayan tenido un hijo anterior con infección neonatal por EGB con independencia del resultado del cultivo vaginal o rectal.




  1. Todos los partos con rotura prematura de membranas de más de 18 h cuando no se disponga de los resultados del cultivo.




  1. Partos de menos de 37 semanas en los que se desconozca los resultados del cultivo.



  1. Todos los partos con fiebre (38ºC o más). En estos casos debe considerarse la posibilidad de existencia de corioamnionitis u otra infección materna, por lo que la administración de antibióticos a la madre adquiere carácter terapéutico: ampicilina+gentamicina o cefalosporinas de amplio espectro para cubrir, además del EGB, otros posibles patógenos como E. coli.

5.CUÁNDO NO ESTÁ INDICADA LA PROFILAXIS INTRAPARTO


En los siguientes casos:


  1. Cultivo vaginal y rectal negativo a EGB en la gestación actual realizado en las 5 semanas previas al parto, aunque existan factores de riesgo y aunque hayan sido positivos en un embarazo anterior.

  2. Cesárea programada con cultivo positivo a EGB sin comienzo de parto y membranas íntegras (Schrag S et al 2002).

6.pautas antibióticas a utilizar en la profilaxis intraparto

6.1.Pacientes sin alergia a la penicilina


  • La penicilina es el antibiótico preferido como primera línea de tratamiento (administrado por vía intravenosa y al menos 4 horas antes del nacimiento), ya que tiene un espectro de actividad antimicrobiano más estrecho y es menos probable seleccionar microorganismos resistentes (CDC 2002; Williams, 2003; Bajo 2004).

    • Dosis inicial: 5 millones de unidades y repetir 2.5 millones cada 4 horas hasta finalización del parto.

6.2.Alergia a la penicilina y betalactámicos


  • En pacientes alérgicas a la penicilina: debe estudiarse la sensibilidad a la clindamicina y eritromicina mediante antibiograma al realizar el cultivo de cribado, ya que se pueden presentar elevadas tasas de resistencia, variables según el área geográfica. En España la resistencia a eritromicina y clindamicina es del orden del 15% (datos del grupo de estudio de infección perinatal, SEIMC, 2003). Por ello la eritromicina y clindamicina no deben utilizarse en la profilaxis de la infección por EGB sin previa realización de estudios de sensibilidad antibiótica.




    • Si son sensibles: Eritromicina 500 mg iv /6h hasta el parto,

Alternativamente, Clindamicina: 900 mg iv /8h hasta el parto.

    • Si son resistentes: Vancomicina 1g iv /12 h hasta el parto.

7.BIBLIOGRAFÍA


  • Andreu A et al. Declive de la incidencia de la sepsis perinatal por estreptococo del grupo B- Barcelona 1994-2001. Relación con las políticas profilácticas. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21:174-179.




  • Anónimo. American College of Obstetrics and Gynecologists. Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns. ACOG Committee Opinion 279. December 2002 Obstetrics-Gynecology 2002; 100:1405-1412.




  • Anónimo. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología, Sociedad Española de Neonatología, Sociedad Españolar de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Sociedad Española de Quimioterapia, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B. Recomendaciones revisadas. Documento de consenso. Prog Obstet Ginecol 2003; 46:411-420.




  • Cunninghan. GF et al. Obstetricia (21ª ed). Williams: 2002.




  • De Cueto M y de la Rosa-Fraile M. Prevención de la infección neonatal por Streptococcus agalactiae. Un tema consolidado. Enferm Infecc Microbiol Clin. 21: 171-173, 2003.




  • Feikin DR et al. Association Between colonization with group B streptococci during pregnancy and preterm delivery among Danish women. Am J Obstet Gyenecol 2001; 184:427-433.




  • Hervas JA. Tesis Doctoral. Universidad de Alicante 1991




  • Hervás JA et al. Neonatal group B streptococcal infection in Mallorca, Spain. Clin Infect Dis 1993, 16:714-718.




  • Schrag S et al. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR 2002; 51(RR11):1-22.




  • Schrag SJ et al. A population-base comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med 2002; 347: 233-239.




  • Stoll BJ et al. Changes in patohogens causing early onset sepsis in very-low-birth-weight infants N Engl J Med 2002; 347:240-247.




  • Smail F. Intrapartum antibiotics for group B streptococcal colonisation. Colaboración Cochrane, 2000




  • Ungerer RLS et al. Prophylactic versus selective antibiotics for term newborn infants of mothers with risk factors for neonatal infection. Colaboración Cochrane, 2002-2003

8.ANEXOS


ANEXO 1. RESUMEN DEL ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO SOBRE LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN NEONATAL POR EL ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B.

ANEXO 2. CARACTERÍSTICAS CLINICO-EPIDEMIOLÓGICAS DE LOS CASOS DETECTADOS EN EL HOSPITAL SON DURETA EN EL PERÍODO 1995-2003.

ANEXO 3 ALGORITMO DEL CIRCUITO DE FUNCIONAMIENTO.

ANEXO 1. ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO SOBRE LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN NEONATAL POR EL ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B.



El estreptococo del grupo B (EGB) o Streptococcus agalactiae es, en el momento actual, al menos en países desarrollados, el principal agente de infección bacteriana del recién nacido, que puede ser evitado mediante la administración de antibióticos a la madre durante el trabajo de parto.
El EGB es un coco gram positivo, hemolítico. Su principal reservorio es el tracto gastrointestinal distal; desde allí la colonización se extiende a la vagina. La colonización materna es un factor de riesgo reconocido para ocasionar colonización del recién nacido y sepsis neonatal. Es también causa importante de Corioamnionitis y Endometritis postparto.
Se ha señalado una asociación entre colonización vaginal y parto prematuro, rotura prematura de membranas (RPM), bajo peso al nacer y muerte fetal intrauterina (Feikin DR et al 2001). Hay también datos que relacionan la bacteriuria por el EGB durante el embrazo, sintomática o no, como la expresión de una intensa colonización vaginal, con el parto prematuro y la RPM.
Además de la colonización vaginal o el aislamiento en un urocultivo del EGB, hay otros factores que aumentan el riesgo del recién nacido de sufrir infección por EGB: prematuridad (<37 semanas), RPM prolongada (>18 h), corioamnionitis, fiebre intraparto (>38ºC), y el haber tenido un hijo anterior con infección neonatal por EGB (ya que indicaría que la madre posee bajos niveles de protección frente al EGB).
La transmisión del EGB de la madre al feto ocurre al comienzo del parto o tras la rotura de membranas (Schrag S et al, CDC, 2002); por ello es muy baja durante cesáreas programadas que se realizan antes del comienzo del parto y con bolsa íntegra.
En España, la tasa de colonización vaginal en embarazadas se sitúa entre el 11 y el 18 % (Masón A et al, 2000). La frecuencia de colonización de recién nacidos de madres colonizadas es del orden del 50% y entre el 1 y 2% de los colonizados desarrollan infección.
En nuestro Hospital la prevalencia de colonización vaginal intraparto en 1003 embarazadas estudiadas fue del 7,1% Ninguno de los recién nacidos de las 72 madres colonizadas presentó infección invasiva por el estreptococo B (Hervas JA, Tesis doctoral, 1991). Dos años después, en 1993, se observó infección neonatal en 1,2 casos por mil recién nacidos vivos (Hervás JA, 1993).
La incidencia anual de la infección neonatal (sin medidas de prevención) alcanza hasta el 3 por mil recién nacidos vivos, con una mortalidad que en 1970 alcanzaba el 50 % y que se ha reducido como resultado de los avances en neonatología al 4-5%. Si se instauran programas de prevención, es posible reducir la incidencia de esta infección hasta el 0,26 por mil (Andreu A et al, 1993).
La infección del recién nacido puede ser precoz (en la primera semana de vida) o tardía (hasta los 3 meses). Las infecciones que aparecen en los dos primeros días son, generalmente, el resultado de la exposición a los microorganismos de origen materno (WHO 2002).
La administración oral de antimicrobianos no debe usarse para tratar a gestantes colonizadas por EGB, pues no es efectiva para erradicar el estado de portador, probablemente porque la presencia de gram (-) productores de betalactamasa a nivel del intestino grueso inactiva el antibiótico e impide erradicar el EGB de su verdadero reservorio, el recto (CDC, 1996).
Se ha demostrado la eficacia de la penicilina y de la ampicilina como profilaxis intraparto para la prevención de la infección por el estreptococo B de inicio precoz en el periodo neonatal (Schrag.S et al, CDC. 2002; Andreu A et al 2003).
Hasta la fecha no se han observado cepas de EGB con resistencia confirmada a la penicilina o a la ampicilina. Sin embargo hay preocupación por otros microorganismos resistentes a la ampicilina, en especial E. coli (Williams 2002, CDC, 2002).
Auque el EGB es resistente a los amnioglucósidos, estos antibióticos actúan sinérgicamente con los betalactámicos, lo que permite la utilización de la combinación penicilina-gentamicina como tratamiento de la infección neonatal por EGB.
Ha sido motivo de preocupación, la posibilidad de aumento de infección neonatal causada por otros patógenos como consecuencia del uso de antibióticos para profilaxis de infección neonatal por EGB. La mayoría de estudios no han encontrado este efecto, sino que han visto tasas estables (o incluso descensos) de infección neonatal tras el establecimiento de programas de prevención de la infección neonatal por EGB y parece limitado al grupo de recién nacidos prematuros o de bajo peso (Stoll 2002).
Dada la gravedad de las sepsis por bacterias gram negativas, parece prudente: a) limitar la profilaxis antibiótica a aquellos casos en que sea necesaria, b) evitar situaciones en que no esté indicada (cesárea programada sin comienzo de parto ni RPM), c) utilizar penicilina en lugar de ampicilina y d) evitar tratamientos prolongados con antibióticos con el único motivo de proteger al recién nacido de la infección por el EGB.
Se han utilizado Guías para la prevención de la transmisión vertical del EGB y así prevenir las infecciones neonatales precoces (Academia Americana de Pediatría 1997. ACOG 2002; CDC 2002; SEGO 2003). Esas guías hacen hincapié en el importante papel de tratar intraparto a las mujeres colonizadas por el estreptococo B.
Se han publicado dos revisiones sistemáticas de estudios controlados (colaboración Cochrane). Una para confirmar los efectos de la administración de antibióticos intraparto sobre la colonización infantil por el EGB, la sepsis precoz y mortalidad neonatal (Smail F, 2000). La otra, para determinar la eficacia y seguridad del uso de antibióticos profilácticos frente a selectivos en recién nacidos a término, asintomáticos, de madres con factores de riesgo de infección neonatal por EGB (Ungerer, 2002-2003).
En la primera revisión, se incluyeron 5 estudios de calidad mediana. Ninguno fue doble ciego (esto puede haber introducido sesgos de selección). Tampoco han empleado placebo. Fueron incluidos todos los estudios randomizados para: Tratamiento o No Tratamiento.

Los métodos para encontrar mujeres colonizadas por EGB variaron considerablemente: un estudio solo incluyó mujeres con parto prematuro o RPM (Boyer 1986); los otros dieron tratamiento antibiótico tanto a mujeres de alto y bajo riesgo. En otros dos estudios los cultivos de screening se realizaron precozmente (entre la 31 y 32 semanas). En dos estudios (Morales 1986 y Tapuramu 1989) se identificaron pacientes colonizadas usando un método de screening rápido durante el parto, aunque se tardó más de 24 h para obtener los resultados. Los otros tres estudios realizaron los cultivos siguiendo métodos estándar (rectal y vaginal) (Matorras 1981, Boyer 1986, Lasmon 1983). Los otros 2 estudios solo realizaron cultivos vaginales.

El tratamiento antibiótico intraparto en mujeres colonizadas por EGB redujo la tasa de colonización infantil (OR 0,10, 95% : intervalo de confianza: 0,07-0,14) y la infección neonatal precoz (OR 0,17, 95% intervalo de confianza: 0,07-0,39). No se obsrvaron diferencias en la mortalidad neonatal, posiblemente porque hubo un número insuficiente de estudios para detectar una diferencia. El antibiótico más empleado durante el parto en todos los estudios fue la ampicilina 1g/6h ev. Como alternativas se incluyeron la bencilpenicilina o la eritromicina.
Los estudios revisados demuestran la eficacia del tratamiento en mujeres que están recibiendo buenos cuidados obstétricos y reciben tratamiento antibiótico intraparto cuando se sabe que están colonizadas por el EGB . Estos resultados no son generalizables a la población de mujeres sin cuidados antenatales que llegan al parto sin haberle realizado cultivos o sin tener disponibles los resultados.
La tasa de sepsis por EGB en los Grupos Controles de estos estudios fue del 2-9%. Es tan alta como la tasa media de infección 1-2 % que se ha publicado en recién nacidos de madres colonizadas por EGB. Conclusión: son necesarias estrategias eficaces para detectar la colonización materna por EGB; sin embargo el método y momento óptimos para detectar la colonización materna es desconocido.

Dada la elevada frecuencia de resultados falsamente negativos de las pruebas basadas en la detección de antígeno de EGB directamente sobre exudados vaginales o rectales, claramente se desaconseja su uso para el estudio de la colonización intraparto.

Las nuevas técnicas de diagnóstico molecular (PCR en tiempo real) podrían identificar en el momento del parto las gestantes colonizadas. Sin embargo su alto coste, la necesidad de garantizar su disponibilidad a cualquier hora, todos los días, hacen difícil por ahora su generalización (Schrag. S, CDC, 2002).
Un bajo nivel de anticuerpos maternos (y por tanto en feto y recién nacido) frente al EGB es un factor determinante en el desarrollo de la infección en el recién nacido. Teóricamente sería posible prevenir la infección neonatal del EGB, mediante la vacunación de las embarazadas, pero este enfoque, aunque prometedor, no está aún suficientemente contrastado para su utilización clínica.

ANEXO 2. CARACTERÍSTICAS CLINICO-EPIDEMIOLÓGICAS DE LOS CASOS DETECTADOS EN EL HOSPITAL SON DURETA EN EL PERÍODO 1995-2003.




  • Se han revisado las historias clínicas de las madres y los informes de alta de los niños que desarrollaron sepsis neonatal desde 1995 hasta diciembre/03.




  • En 11 mujeres (61%), no había factores de riesgo intraparto de infección por EGB, por lo que no se administró tratamiento antibiótico. Un recién nacido de éstas madres desarrolló, a las 11 h postparto, sépsis y meningitis (hemocultivo y cultivo del LCR positivos, falleciendo a los 18 días de vida.

  • Los factores de riesgo observados en las 7 parturientas (39%) fueron los siguientes:

    • Un caso de rotura prematura de membranas de 18 h, alérgica a penicilina por lo que recibió dos dosis, separadas por 6 h, de 500 mg de eritromicina.

    • Dos casos de prematuridad: un llegó en periodo expulsivo por lo que no dio tiempo a administrar tratamiento antibiótico; y la otra recibió 2 g de ampicilina 1 h antes del parto.

    • Cuatro casos de fiebre intraparto: tres madres recibieron tratamiento antibiótico intraparto (en el cuarto caso no se encontró la historia clínica).

      • Una recibió 2 g de ampicilina una hora antes del parto.

      • Otra recibió 2 g de ampicilina, más 80 mg de gentamicina una hora antes del parto.

      • Otra mujer, alérgica a la penicilina, recibió dos dosis de 500 mg de eritromicina, separadas por 6 h.

  • Patología materna asociada al embarazo: 2 casos de diabetes gestacional; 1 caso de ADVP con embarazo no controlado y 1 caso de hipotiroidismo.

  • Respecto al tipo de parto: en 11 casos eutócico; en 4 fue asistido con fórceps; en 2 ventosa obstétrico y en 1 caso se realizó cesárea.

  • Las tasas de sepsis neonatal por 1000 recién nacidos vivos fueron las siguientes:



Año

Nº partos

RN vivos

Sepsis por EGB

Total casos

Casos/1000 RN vivos

1995

3488

3518

2

0,57

1996

3605

3632

2

0,55

1997

3159

3187

2

0,63

1998

2825

2862

4

1,39

1999

3119

3157

3

0,95

2001

3535

3597

2

0,55

2000

3227

3278

0

0

2002

2633

2698

2

0,74

2003

2219

2268

1

0,44


ANEXO 3 ALGORITMO DEL CIRCUITO DE FUNCIONAMIENTO



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