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fecha de publicación20.07.2015
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Normas para la redacción de casos clínicos¹
Gualberto Buela-Casal² y Juan Carlos Sierra

(Universidad de Granada, España)
1 Los autores agradecen los comentarios sobre este trabajo

realizados por Paulo Machado, Oscar Gonçalves, Marino Pérez, Enrique

Cervantes y Guillén Feixas que han contribuido de forma considerable

a la mejora de la versión final de estas normas.

2 Correspondencia: Facultad de Psicología. Universidad de Granada.

18071 Granada (España). E-mail: gbuela@ugr.es
RESUMEN. En este artículo se hace una propuesta de las normas que se

pueden seguir para la redacción de un caso clínico dentro del

contexto de la evaluación y tratamiento psicológico en el modelo

cognitivo conductual. Se proponen doce apartados que permiten una

mejor descripción y comprensión del caso: resumen, identificación

del paciente, análisis del motivo de la consulta, historia del

problema, establecimiento de las metas del tratamiento, análisis y

descripción de las conductas problema, estudio de los objetivos

terapéuticos, selección del tratamiento más adecuado, selección y

aplicación de las técnicas de evaluación y análisis de los

resultados obtenidos en esta fase, aplicación del tratamiento,

evaluación de la eficacia del tratamiento, seguimiento y

observaciones de cualquier tipo que ayuden a la descripción del caso.
PALABRAS CLAVE. Normas de redacción de casos clínicos. Estudios de

casos.
Introducción
Los autores disponen habitualmente de una gran variedad de

normas para la publicación de trabajos científicos, bien sean

investigaciones básicas o aplicadas. Sin embargo, las normas

convencionales no tienen en cuenta los casos clínicos. De hecho, los

psicólogos clínicos que intentan publicar estudios de casos se

encuentran con la dificultad añadida de lo que supone publicar en

una revista científica con la ausencia de normas específicas para

este tipo de publicaciones. Quizá esta sea una de las razones que

contribuya a que los psicólogos clínicos sean reticentes a publicar

casos. Este mismo problema se encuentran los revisores de las

revistas, quienes reciben unas normas por parte de la dirección de

la revista que difícilmente se pueden adaptar a la evaluación de los

casos clínicos o estudios de casos. Los estudios de casos son una de

las metodologías utilizadas en la investigación en Psicología (véase

Montero y León, 2002), y sin duda, una de las más útiles desde el

punto de vista aplicado, pues permite que los clínicos puedan

transmitir sus experiencias de una forma sistemática, y que otros

psicólogos puedan entenderlas y discutirlas, lo que sin duda

contribuye al acercamiento entre teoría y práctica de la psicología

clínica. Los investigadores de la psicología clínica necesitan

conocer las experiencias de los psicólogos clínicos profesionales y

estos necesitan las directrices de los investigadores para

planificar su actividad profesional y comunicarla en términos

estándares para que sea comprensible en la comunidad profesional. La

ausencia de unas normas específicas para la redacción de estudios de

casos quizá sea una de las causas que explican la mínima

participación de psicólogos clínicos profesionales en las

publicaciones de estudios de casos. Otra razón importante es la

ausencia en muchas revistas de psicología aplicada de una sección

de «estudios de casos».

Este artículo pretende paliar las deficiencias comentadas

anteriormente, para lo cual se ofrecen unas normas o directrices

para la redacción de los estudios de casos. Aunque las normas que se

proponen se ajustan preferentemente al proceso que se sigue en las

intervenciones psicológicas en el modelo cognitivo conductual (Buela-

Casal, Verdugo y Sierra, 1997; Godoy, 1996), en mayor o menor medida

pueden ser útiles a otros modelos de intervención psicológica. Es

evidente que no todos los casos clínicos pueden ajustarse fielmente

al esquema aquí propuesto; sin embargo, el hecho de seguir estas

normas en la medida de lo posible sin duda contribuye a una mejor

exposición y comprensión del caso.
Normas a seguir en la redacción de los estudios de casos en

psicología clínica
A continuación se hace una propuesta de los pasos que se deben

seguir para la redacción de los estudios de casos. Además de una

descripción de cada fase se recomienda una bibliografía específica

que sirve de consulta o asesoramento para una mejor aplicación de

estas normas. La Tabla 1 muestra estas fases.
TABLA 1. Pasos a seguir en la redacción de un caso clínico.

----------------------------------------------------------------

- Título del caso

- Psicólogo

- Centro

- Resumen

- Identificación del paciente

- Análisis del motivo de la consulta

- Historia del problema

- Análisis y descripción de las conductas problema

- Establecimiento de las metas del tratamiento

- Estudio de los objetivos terapéuticos

- Selección del tratamiento más adecuado

- Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados

obtenidos en esta fase

- Aplicación del tratamiento

- Evaluación de la eficacia del tratamiento

- Seguimiento: especificar si se realizó y en qué periodos

- Observaciones

----------------------------------------------------------------
Resumen
De forma resumida se presenta el caso con los datos de la

evaluación, selección del tratamiento, tipo de tratamiento, número

de sesiones, resultados obtenidos, seguimiento, etc. Este resumen

debe tener entre 200-250 palabras. En el resumen es necesario además

hacer explícito que se trata de un estudio de caso según la

clasificación propuesta por Montero y León (2002).
Identificación del paciente

Debe indicarse la edad, sexo, estado civil, hijos, profesión,

nivel de estudios, nivel sociocultural/económico, procedencia

geográfica, así como cualquier otro aspecto de interés que ayude a

entender las características de la persona. Se puede incluir además

un genograma de la familia en el que se indica con quien vive cada

miembro, pues el contexto interaccional o sociafectivo (familiar) en

el que ocurre el problema puede ser muy relevante.
Análisis del motivo de la consulta

Aquí se describe el problema que plantea el paciente y lo que

interpreta el psicólogo. En ocasiones el paciente no sabe muy bien

cual es el problema. En esta fase se recoge información acerca de

antecedentes relevantes del problema y sobre la sintomatología

descrita por el paciente a nivel cognitivo, fisiológico y motor

(para más información véase Bruch y Meyer, 1996). No obstante, no

sólo hay que centrarse en el problema, pues también es importante

analizar la demanda del paciente y la resistencia al cambio (Feixas,

Sánchez, Laso y Gómez-Jarabo, 2002).
Historia del problema

Se debe detallar el origen del problema, cuando se inició y en

que circunstancias, como evolucionó y cuando y porqué comenzó a ser

desadaptativo para el paciente. Para una mejor comprensión de la

situación también es importante la historia de la persona, pues

algunos acontecimientos vividos, tales como situaciones familiares

(divorcio, adopciones, emigración, enfermedades, problemas

anteriores y su tratamiento, abusos, etc.) pueden ayudar a

comprender no sólo el problema sino a la persona. La historia del

problema debe centrase más en la «situación problemática» que en el

problema concreto. Es importante una descripción amplia y global de

toda la situación, ya que es poco frecuente que el problema sea muy

específico.
Análisis y descripción de las conductas problema

Se definen de forma operativa las conductas problema y las

variables relacionadas: otras conductas, variables biológicas,

ambientales (físicas y sociales). Además, debe especificarse si se

trata de eliminar o disminuir, implantar o incrementar una o más

conductas (Buela-Casal et al., 1997).
Establecimiento de las metas del tratamiento

Se trata de establecer metas clínicamente relevantes, que deben

ser negociadas con el paciente, teniendo en cuenta que se considera

un comportamiento adaptativo y con los propios planes, objetivos y

proyectos vitales del paciente. Esto debe estar en función del

ambiente en el que interactúa el paciente, pues un comportamiento

puede ser más o menos adaptativo en función de cada sujeto y del

ambiente en el que interactúa (para más información véase Godoy,

1996). Además del nivel de adaptación, deben tenerse en cuenta los

beneficios directos e indirectos que de alguna manera mantienen

dichas conductas y la necesidad de modificarlas.
Estudio de los objetivos terapéuticos

Aquí hay que describir cuales son las conductas objeto de

intervención, diferenciándolas de las conductas meta (las que se

pretenden cambiar, eliminar o implantar). Para alcanzar las metas de

tratamiento es necesario intervenir sobre las conductas objeto

(Buela-Casal et al., 1997). Teniendo en cuenta que en la realidad no

hay linealidad en la acción, se debería poder explicar las variables

tanto a nivel de características como de repertorios o condiciones,

de manera que el objetivo terapéutico, que en sí es difícil de

establecer, pueda ser mejor especificado en función de criterios de

logro en relación a lo que el paciente necesita, desea o puede. Esto

plantea el principio de realidad, que por supuesto condiciona todo

el método de aplicación e influye en el rigor metodológico.
Selección de los tratamientos más adecuados

Especificar que tipo de tratamiento se considera más adecuado

para el caso en concreto y en función de que se ha seleleccionado:
- Estrategia de conducta clave. Se trata de intervenir sobre una

conducta muy relacionada con la conducta problema, y ello hasta tal

punto que modificando la conducta clave se modifica la conducta

problema (Buela-Casal et al., 1997). Puede ser útil y preciso para

cierto tipo de problemática o cierto tipo de intervención. Su

aplicación dependerá de la situación problemática y de las

condiciones individuales y particulares de cada caso.

- Selección del tratamiento más eficaz para cada trastorno. Esto se

establece en función de estudios clínicos que siguen un protocolo

estandarizado y riguroso de laboratorio que garantiza la validez

interna.

- Selección del tratamiento más efectivo para cada trastorno. Este

puede establecerse en función de juicio de expertos o bien por

metaanálisis de publicaciones sobre tratamientos psicológicos. En

estos se potencia la validez externa pues se estudia la efectividad

de las técnicas en situaciones clínicas habituales y no de

laboratorio. Para más información sobre los dos anteriores véase

Bados, García y Fuste (2002), Beutler (1998), Echeburúa y Corral

(2001), Fernández-Hermida y Pérez Alvarez (2001), Hamilton y Dobson

(2001), Méndez (2001), y Pérez Alvarez y Fernández-Hermida (2001).

- Análisis funcional. Análisis de los factores causales: conductas,

variables sociales, ambientales y orgánicas que tienen relación y

que por tanto son causa y/o mantienen la conducta problema. El

análisis funcional debe ser entendido aquí en su sentido más amplio,

dando incluso cabida a exposiciones narrativas sobre las cuales

puede hacerse un análisis funcional. No debe limitarse al modelo

lineal del análisis funcional, pues también puede considerarse un

análisis contingencial, en el que no sólo influyen conductas,

consecuencias, etc., sino también repertorios, competencias, etc.,

como condición básica para poder explicar las «razones» de los

comportamientos.

- Modelo de selección diferencial del tratamiento psicológico.

Seleccionar el tratamiento más adecuado en función de: a) las

variables predeterminantes, éstas se refieren a las variables

relacionadas con el diagnóstico y otras variables (variables

interpersonales, factores ambientales y las expectativas); b) el

contexto del tratamiento; c) la relación paciente-terapeuta; y d) la

intervención específica (Beutler, 1989).

- Otros. Si la selección no se realizó en relación a las estrategias

anteriores,

explicar en función de que se seleccionó el tratamiento.
Explicar además el motivo por el que se selecciona un

determinado procedimiento: mejor conocimiento de la técnica por el

terapeuta, menor coste económico y/o de tiempo, se adapta mejor al

tipo de paciente, etc. En esta fase también debe hacerse explícito

con quien se trabajó. Muchos problemas es mejor trabajarlos

incluyendo la familia o la pareja en el tratamiento. A veces un

tratamiento grupal puede ser el más conveniente, u otros, redes,

comunidad, etc. En muchos casos es útil trabajar con las relaciones

para abordar síntomas individuales (véase por ejemplo Jones y Asen,

2000).

Es necesario aclarar que puede parecer una incongruencia el

hecho de seleccionarprimero el tipo de tratamiento y luego las

técnicas de evaluación. Sin embargo, esto es correcto, pues

distintos tipos de tratamiento predeterminan la evaluación, por

ejemplo, no es lo mismo diseñar y aplicar una autoobservación con

una finalidad de evaluación pre-post de la conducta problema que una

autoobservación para planificar un análisis funcional.
Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y análisis de

los resultados obtenidos

en esta fase

En función del tipo y características de paciente, del problema

y del tipo de selección del tratamiento se seleccionan las técnicas

de evaluación. Se exponen los resultados obtenidos y en función de

ello se revisan las fases anteriores, pues podría ocurrir que en

función de la evaluación se replantee la información en una o más de

las fases anteriores (para más información véase Buela-Casal,

Caballo y Sierra, 1996; Buela-Casal y Sierra, 1997, 2001; Jensen,

1996).
Aplicación de los tratamientos

Explicar en que consistían las sesiones, número de sesiones y su

duración (es importante indicar si el número de sesiones aplicadas

de una técnica es suficiente para alcanzar el umbral de eficacia de

la técnica), como se aplicaron, dificultades del seguimiento de la

técnica por el paciente, etc. Si se aplicó más de una técnica

explicar si se aplicaron secuencialmente o de forma combinada (para

más información véase Buela-Casal y Sierra, 2001; Labrador,

Echeburúa y Becoña, 2000; Olivares y Méndez, 2001).
Evaluación de la eficacia y/o efectividad de los tratamientos

Aquí se deben utilizar dos criterios para ver si el tratamiento

fue eficaz y/o efectivo: a) las diferencias con respecto a la línea

base de las variables meta, y b) si se alcanzaron las metas de

tratamiento y en caso negativo plantear posibles explicaciones y

recomendaciones a seguir para alcanzarlas. Puede ser útil incluir un

cronograma de actuación que explique las áreas trabajadas, técnicas

empleadas y la secuencia de las sesiones de trabajo (véase Echeburúa

y Corral, 2001; Goncalves, Machado, Sierra y Buela-Casal, 1996).
Seguimiento

Especificar si se ha realizado y en que periodos. En el caso de

producirse cambios en el seguimiento, tratar de explicar los motivos

y dar recomendaciones de como proceder. Se recomienda utilizar

periodos de seguimiento de 3, 6, 9 ó 12 meses. Es evidente que los

tiempos de seguimiento deben adecuarse al problema.
Observaciones

Cualquiera que considere importante el psicólogo, por ejemplo,

si el seguimiento de las pautas del programa de tratamiento por

parte del paciente fue adecuado (Maciá y Méndez, 1996). También debe

comentarse como evolucionó el trastorno y el tratamiento con

respecto a lo esperado en función de lo que se plantea en los

estudios publicados. También es importante especificar si se realizó

el «consentimiento informado», es decir, si se le explicó al

paciente los efectos, ventajas e inconvenientes que tiene la

aplicación del tratamiento seleccionado, las distintas opciones de

tratamiento y si el paciente aceptó este tipo de tratamiento y sus

efectos.
Fuente: http://www.aepc.es/ijchp/especial.php?especial=esp3

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