Capítulo Recomendaciones en resucitación cardiopulmonar






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Capítulo 1. 1. Recomendaciones en resucitación cardiopulmonar



1. RESUMEN.







La mortalidad atribuible a parada cardiaca "sanitariamente previsible" representa un problema de primera magnitud para la Salud Pública. Se calcula que cada año fallecen en España alrededor de 16.000 personas por un Infarto Agudo de Miocardio (IAM) antes de tener la posibilidad de recibir una asistencia cualificada. La mayoría de estas muertes son debidas a Fibrilación Ventricular (FV) y, con frecuencia, "se tratan de corazones demasiado sanos para morir".

La experiencia acumulada demuestra que el funcionamiento de la "CADENA DE SOCORRO O DE SUPERVIVENCIA" es esencial para la atención a la parada cardiaca. Son unas recomendaciones que destacan la importancia de actuar con una secuencia de acciones establecida ante cualquier sospecha de parada cardiorrespiratoria (PCR). Con su aplicación puede lograrse una importante tasa de supervivencia.

Las técnicas de Resucitación Cardiopulmonar (RCP) Básica y Avanzada son sencillas y pueden aprenderse mediante cursos reglados de corta duración. La experiencia acumulada por la SEMIUC con el Plan Nacional de Resucitación, en el que han participado más de 12.000 médicos, coincide con la experiencia internacional en el sentido de que las técnicas pueden aprenderse con facilidad. El conocimiento de las mismas evita problemas humanos, éticos y legales que puede conllevar una actitud de omisión ante una situación tan dramática como es la PCR.

Las recomendaciones en RCP Básica comprenden un conjunto de actuaciones dirigidas a: a) Identificación de víctimas con parada cardiaca (PC) y/o respiratoria (PR) con una valoración rápida y sencilla. b) Activación inmediata del sistema de emergencias en aquellas situaciones que se precise. c) Sustitución temporal de las funciones respiratoria y circulatoria espontáneas. Estas recomendaciones se resumen en 4 Planes de Actuación, que por su utilidad y sencillez deben ser iniciados por cualquier persona. Para su aplicación no se precisa de ningún tipo de equipamiento.

Las recomendaciones en RCP Avanzada se basan en unas guías sencillas, de fácil memorización y que pueden aplicarse en cualquier medio. La RCP Avanzada comprende el análisis de la situación por personal entrenado en técnicas de RCP y el tratamiento definitivo de la PCR con material adecuado. Las PC pueden estar ocasionadas por cuatro situaciones electrocardiográficas (ECG): taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), fibrilación ventricular (FV), asistolia (AS) y disociación electromecánica (DEM). Las dos primeras tienen el mismo tratamiento, por lo que las recomendaciones se resumen en tres sencillos algoritmos.



2. INTRODUCCION.








Se define como PCR la situación clínica que cursa con interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y de la circulación espontáneas. Como consecuencia se produce una brusca disminución del transporte de oxígeno a la periferia y órganos vitales, conduciendo a la anoxia tisular y muerte biológica irreversible, si ésta situación no revierte. Es obvio que este concepto no se aplica a aquellas situaciones que son consecuencia de la evolución final de una enfermedad terminal o del envejecimiento biológico.

La RCP comprende todas aquellas maniobras encaminadas a revertir la situación de PCR, sustituyendo primero e intentando reinstaurar después, la función respiratoria y cardiovascular espontáneas.

Hasta ahora, en los diferentes países europeos, se habían utilizado en el campo de la resucitación, guías derivadas de las recomendaciones y estándares de la American Hearth Association (AHA), Sociedad que desde 1.966 ha realizado cinco Conferencias de consenso para normalizar estas técnicas.

En España, la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMIUC) puso en marcha en 1.985 el Plan Nacional de RCP. Con este plan se realizaron las primeras recomendaciones a nivel estatal, al tiempo que se normalizó la enseñanza y se crearon los instrumentos docentes necesarios. Gracias a ello ha sido posible un amplio programa de enseñanza dirigido a los profesionales sanitarios, que desde entonces se viene realizando.

El Comité Europeo de Resucitación Cardiopulmonar (ERC) se constituyó en 1.990 como una estructura de ámbito continental con el objetivo de salvar vidas, elaborando protocolos asistenciales y programas docentes en el campo de la RCP. Entre sus objetivos se encuentra coordinar a las organizaciones de los diferentes estados europeos con actividades en los ámbitos de la Resucitación Cardiopulmonar en particular y de las Emergencias en general.

Ante la coincidencia de objetivos el Plan Nacional de RCP se incorporó, desde el primer momento, al Comité Europeo de RCP (ERC), siendo una de las organizaciones fundadoras. En el ERC participan las Sociedades europeas de Medicina Intensiva, Anestesia y Cardiología, así como diversas sociedades nacionales de estas especialidades.

Por primera vez en 1.992 se acordaron unas Recomendaciones de ámbito europeo de Resucitación Cardiopulmonar. Estas Recomendaciones fueron hechas públicas coincidiendo con el I Congreso del European Resuscitation Council celebrado en Brighton, siendo rápidamente adaptadas a nuestro país por la SEMIUC a través del Comité Español de RCP.



3. IMPORTANCIA DE LA RESUCITACION CARDIOPULMONAR:








Se estima que, cada año, en España se producen más de 60.000 IAM. Antes de tener la posibilidad de recibir una asistencia cualificada, se ha calculado que fallecen alrededor de 16.000 pacientes (las 2/3 partes de la mortalidad del IAM).  La mayor parte de estas son debidas a FV y no siempre la aparición de esta arritmia tiene relación con la extensión del infarto y por tanto con su pronóstico a largo plazo (serían corazones demasiado sanos para morir).

El funcionamiento de la "CADENA DE SOCORRO O DE SUPERVIVENCIA" es esencial para la atención adecuada a la parada cardiaca, lográndose tasas de supervivencia muy significativas en una situación tan dramática como es la PCR. Se compone de unos eslabones enlazados secuencialmente. "La cadena es tan frágil como lo sea su eslabón más débil". Los eslabones fundamentales de esta cadena de supervivencia son :

1.-El rápido acceso a un Sistema Integral de Emergencias (SIE): la cadena se activa cuando alguien reconoce la situación de PCR. Para ello es esencial la educación del ciudadano para que pueda ser el primer eslabón de la "cadena de la vida", conociendo tanto los síntomas y signos del IAM y de la PCR, como la mecánica para activar inmediatamente al SIE. Estos conocimientos se aportan en los cursos de Soporte Vital Básico (SVB). Se simboliza mediante un teléfono.

2.- La RCP básica precoz: la iniciación de medidas de RCP deben comenzar lo antes posible tras la parada cardiaca . La RCP básica sustituye, de forma precaria, las funciones vitales, pero permite ganar algunos minutos, para que así pueda aplicarse el tratamiento definitivo con mayores posibilidades de éxito. Multitud de estudios han demostrado cómo las tasas de supervivencia de las PC´s descienden si la RCP básica no es iniciada por los testigos antes de la llegada de los equipos profesionalizados.

3.- La desfibrilación precoz: es la actuación que de forma aislada determina más decisivamente el pronóstico en el tratamiento de las FVs. Se logran los mejores resultados cuando es posible efectuar la primera desfibrilación antes de 90 segundos o al menos antes de 6 minutos. Para lograr una desfibrilación precoz las Asociaciones Internacionales (AHA y ERC) preconizan que el personal de emergencias y no únicamente los médicos, puedan disponer de un desfibrilador; para ello deben estar formados en su uso. Los modernos desfibriladores automáticos o semiautomáticos han simplificado el aprendizaje y su utilización, hasta el punto que están proliferando y se están ubicando equipos en espacios públicos y en algunas regiones europeas se ha dotado a todas las ambulancias asistenciales de desfibriladores semiautomáticos.

4.- El soporte vital avanzado: indica la necesidad de completar la estabilización de las funciones vitales y la actuación sobre la causa desencadenante. Los resultados logrados con carácter inmediato con la desfibrilación precoz se consolidan cuando se asocia antes de 10 minutos el conjunto de técnicas de soporte vital avanzado (SVA). El grupo Larsen, Eisenberg y Cumming comprobaron que en las PCs extrahospitalarias por FV la supervivencia era de un 67% si se aplicaban inmediatamente la RCP básica, la desfibrilación y el soporte avanzado, descendiendo significativamente por cada minuto de retraso en realizar estas técnicas. Las probabilidades de supervivencia disminuyen a un ritmo de un 5,5% por minuto si no se realizan ninguna de estas medidas.

Los Cuidados Intensivos hospitalarios se deben aplicar a todo paciente superviviente de una PCR. El ingreso en UCI debe efectuarse directamente para evitar los riesgos que representan los retrasos que se producen con frecuencia en las áreas de admisión de urgencias.

Las técnicas de RCP básica, desfibrilación y RCP Avanzadas son sencillas y pueden aprenderse mediante cursos reglados y periódicos de corta duración. Es necesario que éstos sean eminentemente prácticos para adquirir los hábitos manuales necesarios para la realización de estas maniobras. Las técnicas de RCP Avanzada no pueden ser monopolio de unos pocos médicos especialistas, sino práctica común de todos los profesionales sanitarios titulados. La experiencia acumulada por la SEMIUC con el Plan Nacional de Resucitación, en el que han participado más de 12.000 médicos no intensivistas, coincide con la experiencia internacional en el sentido de que pueden aprenderse con facilidad. Con este aprendizaje se hace un servicio a la Salud Pública y se evita que un médico precise de otro en la situación más dramática en que puede encontrarse y donde tiene escasos minutos para poder actuar con eficacia. Además, así se evitan los problemas éticos y legales que puede conllevar una actitud de omisión.



4. CONCEPTOS ESENCIALES EN RCP:








La Parada Cardiorrespiratoria (PCR) se define como una situación clínica que cursa con interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea. 

La Resucitación Cardiopulmonar (RCP) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de PCR, sustituyendo primero, para intentar reinstaurar después, la respiración y circulación espontáneas.

La combinación secuencial de estas técnicas, descritas en la década de los 50 y desarrolladas en los primeros años de los sesenta, ha permitido disponer de un recurso terapéutico relativamente eficaz, que aplicado en forma y tiempo adecuados, ha ampliado el concepto de "muerte previsible o sanitariamente evitable". Las tasas de supervivencia con alta hospitalaria en los medios extrahospitalario y hospitalario se encuentran a nivel de un 13,5%, aunque casi un 50% de los supervivientes de una PCR extrahospitalaria presentan a su alta del hospital secuelas neurológicas significativas (Fig.1).

La Resucitación Cardiopulmonar Básica (RCPB): Agrupa un conjunto de conocimientos y habilidades para identificar a las víctimas con posible parada cardiaca y/o respiratoria, alertar a los sistemas de emergencia y realizar una sustitución (aunque precaria) de las funciones respiratoria y circulatoria, hasta el momento que la víctima pueda recibir el tratamiento cualificado.

EL Soporte Vital Básico (SVB): Concepto más actual que supera el de RCPB. Por ejemplo, el Soporte Vital Básico Cardiaco contempla aspectos de prevención de la cardiopatía isquémica, modos de identificación de un posible IAM y plan de actuación ante el mismo.

La posibilidad de disponer de desfibriladores automáticos y semiautomáticos, de uso sencillo y fácil aprendizaje, ha estimulado esta estrategia dirigida a completar la RCPB con el tratamiento precoz de las FVs mediante la desfibrilación por personal no sanitario.

La Resucitación Cardiopulmonar Avanzada (RCPA): Agrupa el conjunto de conocimientos, técnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo a las situaciones de PCR, optimizando la sustitución de las funciones respiratorias y circulatorias hasta el momento en que estas se recuperen.

El Soporte Vital Avanzado (SVA): Concepto que supera el de RCPA y en el caso del SVA Cardiaco se contemplan los cuidados intensivos iniciales para enfermos cardiológicos críticos.
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