Recordatorio sobre la modificación del metabolismo de los hdc en el embarazo






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títuloRecordatorio sobre la modificación del metabolismo de los hdc en el embarazo
fecha de publicación11.07.2015
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RECORDATORIO SOBRE LA MODIFICACIÓN DEL METABOLISMO DE LOS HdC EN EL EMBARAZO.

-En situación prepandrial (ayuno), tendencia a la hipoglucemia porque las hormonas placentarias estimulan las células beta del páncreas y hacen que se secrete más insulina.

-Especialmente en el segundo trimestre, en situación postpandrial, la tendencia es a la hiperglucemia, con el fin de garantizar el aporte de glucosa al feto; de ello se encarga la hormona lactógeno placentario, principal responsable del estado diabetógeno propio de embarazo. Además durante el embarazo se produce una cierta resistencia de los tejidos hacia la insulina y a una disminución de la utilización periférica de la glucosa.

-Tendencia a la formación de cuerpos cetónicos: como la glucosa se desvía de la madre hacia el feto, la grasa materna se metaboliza con más facilidad; así pues, en situaciones de ayuno, esta lipolisis da lugar a la aparición de cuerpos cetónicos.

INTERPRETACIÓN DE LAS GLUCEMIAS BASALES EN DG.

-Valores normales de glucemia basal: 70-95 mg/dl.

-Valores normales de glucemia postpandrial (1 h.): 90-140 mg/dl.

-Valores normales de glucemia postpandrial (2 h.): 80-120 mg/dl.

DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL: CONTROL Y TRATAMIENTO.

El control preconcepcional es fundamental e imprescindible para la paciente diabética. Mediante esta vigilancia se pretende disminuir el mayor riesgo de abortos y malformaciones congénitas que conlleva la gestación diabética, y que los resultados perinatales sean los mejores posibles, tanto para la madre como para el feto. La optimización de los controles metabólicos supone la base para conseguir el embarazo y el desarrollo exitoso del mismo.

Valoración y control:

En la consulta preconcepcional se deben valorar los siguientes aspectos, mediante anamnesis, exploración y pruebas complementarias:

-Historia clínica detallada: edad, antecedentes personales y familiares, actividad laboral, somatometría completa (peso, talla, IMC, perímetro abdominal, circunferencia braquial). Hábitos tóxicos, tratamiento farmacológico….
- Historia familiar propia o en la pareja de enfermedades hereditarias: riesgo de cromosomopatías y posibilidades de transmisión.
-Determinar el tipo y la duración de la diabetes. Estudio de la reserva pancreática de la mujer, determinación de anticuerpos anti-islote.
-Valorar el control actual de la diabetes, incluyendo:


  • Uso de insulina

  • Utilización actual o previa de hipoglucemiantes orales.

  • Cifras de HbA1c.

  • Resultados del autocontrol de la glucemia capilar.

  • Manejo de dieta.

  • Patrón de ejercicio físico.

  • Episodios recientes de cetoacidosis grave o hipoglcemias.


Puede ser necesario un cambio de medicación si la mujer utiliza antidiabéticos orales.

-Valoración de función tiroidea y anticuerpos antitiroideos.
-Revisión ginecológica dirigida a descartar patología genital malformativa, tumoral, infecciosa o endocrinológica.
-Revisión del fondo de ojo.
-Valoración de neuropatía diabética: cuando es de larga evolución (>20 años). Se deben tener en cuenta tanto los signos de neuropatía periférica como de neuropatía autónoma (afectación gastrointestinal y genitourinaria).
-Valoración de la función renal: microalbuminuria, proteinuria y aclaramiento de creatinina.

- Función cardiaca: control de la TA, ECG, analítica con perfil lipídico, si presenta factores de riesgo de cardiopatía isquémica (diabetes de larga duración, neuropatía establecida, vasculopatía, dislipemia, obesidad, HTA…).
Situaciones que harían desaconsejable la gestación:
La consulta preconcepcional permitirá valorar e informar a la pareja de los riesgos que en su caso conlleva la gestación. Ocasionalmente estos riesgos pueden ser tan altos como para desaconsejar el embarazo. Las situaciones que hacen desaconsejable el embarazo son:

-Niveles de HbA1c por encima de la media + 7 veces la desviación estándar.
- Nefropatía grave: creatinina plasmática > 2mg/dl o proteinuria > 3 g/24 horas y/o HTA de difícil control.
-Cardiopatía isquémica definitiva.
- Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual.
-Neuropatía autonómica severa.
Actuación, intervenciones y tratamiento:
Objetivo:

Lograr una normoglucemia durante 1 a 2 meses antes de la concepción para prevenir las anomalías fetales.

Control glucémico óptimo: con valores de HbA1c < 6.5 mg/dl.
- Adecuada instrucción diabetológica, que deberá adaptarse a los conocimientos de base de la mujer.
-Intensificación de la frecuencia del autocontrol glucémico: 6 glucemias capilares/día.
-Corregir desviaciones del peso para obtener una adecuada situación ponderal.
-Instauración de una dieta por raciones personalizada.
-Ejercicio físico adaptado al tipo de DM, control glucémico y situación ponderal.
-Retirar los antidiabéticos orales instaurándose en su lugar programas de insulinoterapia con dosis múltiples y mezclas de insulina o sistema de infusión continua subcutánea.
-Por lo que respecta al tipo de insulina a utilizar, se recomienda el uso de insulina humana. Aunque varios estudios apoyan tanto la seguridad como la eficacia del análogo de insulina lispro en la gestación, en el momento actual, no se disponen de datos suficientes sobre la utilizaciónde otros análogos comercializados de acción rápida (insulina aspártica) o de acción lenta (glargina y detemir) en la gestación.
-Mantener cifras tensionales dentro de la normalidad, a ser posible TA menor de 130/80 mmHg. Si la mujer está en tratamiento con fármacos hipotensores se deben suspender los IECAS, ARA II y diuréticos y sustituirlos por otros fármacos más adecuados para la gestación (alfa-metildopa, labetalol, antagonistas del calcio).
-Dislipemia asociada: dado el posible riesgo teratogénico, se recomienda suspender el tratamiento con fármacos hipolipemiantes antes de la gestación.
- Fotocoagulación de retinopatía diabética si es necesario.
-Suplementación con yodo y ácido fólico dos meses antes de la concepción.
-Conveniencia de uso de método anticonceptivo (preferiblemente de barrera, ni estrógenos ni progestágenos) hasta que se considere oportuna la gestación.
-Evitar tabaco, alcohol, drogas, teratógenos ambientales.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LA DIABETES GESTACIONAL. INTERPRETACIÓN.
Test de O´Sullivan
-Es una prueba de cribado o despistaje de la diabetes gestacional. Se realizará a todas las gestantes entre la 24 y la 28 semana de gestación, aunque no sean diabéticas conocidas.
-En el 1er. trimestre se realizará a aquellas gestantes que posean factores de riesgo:


  • Edad superior a 35 años.

  • IMC pregestacional entre 25-30%.

  • Historia de DM en familiares de primer grado.

  • Antecedentes personales de intolerancia a los hidratos de carbono o de diabetes gestacional.

  • Antecedentes obstétricos desfavorables: abortos de repetición, muerte fetal sin causa conocida, macrosomía fetal, polihidramnios u otro dato obstétrico o perinatal sugestivo de diabetes….

  • Presencia de hidramnios o macrosomía en el embarazo actual.


-En el 3er. trimestre se realizará a:

  • Mujeres que no hayan sido estudiadas anteriormente.

  • Aquellas en las que el estudio resultara negativo pero posteriormente desarrollan complicaciones que se asocian característicamente a la DG (macrosomía fetal o polihidramnios); en estos casos se obviará la prueba de despistaje, y se acudirá directamente a la realización de una sobrecarga oral de glucosa (SOG).


Modo de realización:

Consiste en la determinación del nivel de glucemia en plasma venoso 1 hora después de administrar 50 g orales de glucosa. No es necesario que la paciente esté en ayunas, ni que se realice en un momento determinado del día o que se acompañe de una glucemia basal.
Criterio diagnóstico:

Su valor normal es <140 mg/dl de glucemia en sangre. Si valor > o = a 140 mg/dl, la prueba será positiva.
Cuando la prueba de O’Sullivan resulte positiva se procederá a la confirmación diagnóstica mediante la práctica de la Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG).
Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG).
Modo de realización:

- Los tres días anteriores a su realización se recomendará a la embarazada la ingesta de una dieta que no sea restrictiva en carbohidratos o por lo menos con un aporte diario de carbohidratos superior a 150 g.
-El día de la prueba, y tras ayuno previo de 8 a 14 horas, se le extraerá la primera muestra de sangre.
-Acto seguido se administrarán por vía oral 100 g de glucosa en un vehículo acuoso de 300 ml que debe ingerir en el transcurso de cinco minutos.
- Posteriormente la mujer deberá permanecer sentada y sin fumar .En caso de que la paciente vomite la operación deberá intentarse de nuevo pasada una semana.
-Se tomarán muestras de sangre venosa tras 1, 2 y 3 horas.
Criterios diagnósticos:

Se considera positivo el diagnóstico cuando en 2 o más puntos a lo largo de la sobrecarga, los valores sean iguales o superiores a los siguientes:


  • Basal 105 mg/dl

  • 1 h. 190 mg/dl

  • 2 h. 165 mg/dl

  • 3 h. 145 mg/dl



Si sólo se obtiene un valor patológico se considerará curva intolerante y será necesario repetirla en un periodo de tres semanas.
Otros criterios diagnósticos
Dos glucemias basales ≥ 126 mg/dl, en días diferentes, o al azar ≥200 mg/dl, ratifican el diagnóstico de DG y excluyen la necesidad de realizar una SOG.

ANEXO: ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL:

http://www.fisterra.com/guias2/imagenes2009/algestacional.gif

 

BIBLIOGRAFÍA:

-Fundamentos de Obstetricia. SEGO.

-Guía asistencial de diabetes mellitus y embarazo (3ª edición). Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE): Sociedad Española de Diabetes (SED), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y Asociación Española de Pediatría (Sección de Neonatología).
--Gilbert E, Harmon J. Manual de embarazo y parto de alto riesgo. Ed. Mosby Elsevier. Tercera edición.
-Diabetes Gestacional. Guías Clinicas. Fisterra.

http://www.fisterra.com/guias2/diabetes_gestacional.asp

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