Informe de enfermería Hospital  Centro de Salud






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títuloInforme de enfermería Hospital  Centro de Salud
fecha de publicación06.07.2015
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tipoInforme
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H

ospital

INSALUD

Universitario

Río Hortega




VALLADOLID
















Avda. Sta Teresa, S/N – Teléf. 983 42 04 00 – 47010 VALLADOLID


Informe de enfermería Hospital  Centro de Salud





Nombre del paciente:
ETIQUETA

Edad:

Cuidador principal en domicilio: ........................................

Centro de Salud: ...............................................................

Enfermero/a: .....................................................................

Motivo del ingreso: ............................................................

Unidad hospitalaria de ingreso/alta: ..................................

Enfermero/a: ......................................................................

Situación del paciente en fecha: ..... de............ de 200...

Que pasa a:  Domicilio  Hospital




Problemas crónicos y actuales

 Diabetes  EPOC  HTA  Demencia

 Patología cardiaca............................................................... Alergias: ..............................................

 Otras....................................................................................................................................................

Alimentación

Dieta: ..............................................

 Sonda de nutrición

Eliminación:

Incontinencias:  Intestinal  Pañales

 Urinaria  Ostomías

 Sonda Vesical, nº. ........

Fecha del último sondaje: ...............................

 Estreñimiento

Dolor:  Sí Tratamiento: ......................................

 No ..........................................................

Heridas quirúrgicas y traumáticas

Localización de heridas: ....................................................................................................................  Drenajes

Intervención: .........................................Fecha: ................. Valorar la retirada de sutura grapas el día: ...................

Observaciones: ........................................................................................................................................................

Úlceras

Tipo: ....................................Localización: ................................................................ Fecha última cura: ...................

Método de cura usado: ...............................................................................................................................................

Si hay más de una o es necesario especificar más adjuntar hoja de úlceras

Movilización

 Independiente

 Dependiente:

 Andador

 Silla de ruedas

 Encamado

 Otros...............................

Otros cuidados: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


Fdo: .................................................................

H

ospital

INSALUD

Universitario

Río Hortega




VALLADOLID
















Avda. Sta Teresa, S/N – Teléf. 983 42 04 00 – 47010 VALLADOLID
INFORME SOBRE EL ESTADO DE ÚLCERAS CUTÁNEAS AL INGRESO-ALTA

Paciente:..................................................................................... Fecha: .....de......................... de 2.00....


ÚLCERA 1:

Localización:............................................................... Antigüedad: .....de......................... de 2.00....

Frecuencia actual de curas: ....................................... Última cura: .....de......................... de 2.00....

Curada con: .......................................................................................................................................


ESTADIOS:

Estadio I:

Eritema que no palidece al eliminar la presión. No existe solución de continuidad

Estadio II:

Afecta a epidermis y/o dermis. Lesión superficial con aspecto de abrasión.

Estadio III:

Pérdida total del grosor de la piel con lesión y/o necrosis de tejido celular subcutáneo.

Estadio IV:

Afectación de músculo, hueso o estructuras de sostén.
En estadios III y IV suelen aparecer lesiones cavitadas o con trayectos sinuosos.
Para identificar el estadio de una lesión debe estar previamente desbridada


Tipo:

  • Por presión

  • Arterial

  • Venosa

  • Neuropática

  • Traumática

  • Otra




Aspecto:

  • Placa necrótica

  • Esfacelos

  • Tejido de granulación

  • Epitelización




  • Cavitada

  • Tunelizada




Exudado:

  • Escaso

  • Moderado

  • Abundante

Estadio

  • I

  • II

  • II

  • IV

Tamaño:

Diámetro mayor: ........mm.

Diámetro menor: .........mm.

Signos de infección:


  • Exudado purulento

  • Bordes rojos

  • Mal olor

  • Evolución tórpida













ÚLCERA 2:

Localización:............................................................... Antigüedad: .....de......................... de 2.00....

Frecuencia actual de curas: ...................................... Última cura: .....de......................... de 2.00.....

Curada con: .......................................................................................................................................

Tipo:

  • Por presión

  • Arterial

  • Venosa

  • Neuropática

  • Traumática

  • Otra




Aspecto:

  • Placa necrótica

  • Esfacelos

  • Tejido de granulación

  • Epitelización




  • Cavitada

  • Tunelizada




Exudado:

  • Escaso

  • Moderado

  • Abundante

Estadio

  • I

  • II

  • II

  • IV

Tamaño:

Diámetro mayor: ........mm.

Diámetro menor: .........mm.

Signos de infección:


  • Exudado purulento

  • Bordes rojos

  • Mal olor

  • Evolución tórpida


FASE:

Desbridamiento

Tejido necrótico en el lecho de la lesión en forma de esfacelos (Tejido blando, fibrinoso en forma de hilos de color amarillo - grisáceo) o placa necrótica (esfacelos resecos y endurecidos.)

Granulación:

El lecho de la lesión aparece de color rojo brillante y vivo, con aspecto carnoso (mamelones).

Epitelización:

Aparece tejido epitelial de color rosa perlado













ÚLCERA 3:

Localización:............................................................... Antigüedad: .....de......................... de 2.00....

Frecuencia actual de curas: ....................................... Última cura: .....de......................... de 2.00....

Curada con: .......................................................................................................................................

Tipo:

  • Por presión

  • Arterial

  • Venosa

  • Neuropática

  • Traumática

  • Otra




Aspecto:

  • Placa necrótica

  • Esfacelos

  • Tejido de granulación

  • Epitelización




  • Cavitada

  • Tunelizada




Exudado:

  • Escaso

  • Moderado

  • Abundante

Estadio

  • I

  • II

  • II

  • IV

Tamaño:

Diámetro mayor: ........mm.

Diámetro menor: .........mm.

Signos de infección:


  • Exudado purulento

  • Bordes rojos

  • Mal olor

  • Evolución tórpida



ETIQUETA Firmado: .....................................................

Adjuntar al informe de enfermería
De: grupo de trabajo informe de cuidados Atención Primaria Valladolid Oeste – Hospital Río Hortega

A: Responsables de Enfermería

A partir del próximo 1 de Abril empezaremos a utilizar un nuevo documento de comunicación con el personal de enfermería del hospital para informar del estado de los enfermos.

Este documento es bidireccional, es decir sirve tanto como informe de alta como de ingreso.

Consta de un informe del estado del enfermo en cuanto a cuidados de enfermería y de un informe adicional del estado de las úlceras si lo precisara.

Por nuestra parte estaría indicado utilizarlo en enfermos que ingresan en el hospital y que tienen algún nivel de dependencia. En especial los de atención a domicilio

Cuando nos enteramos de un ingreso, realizaremos un informe y lo mandaremos por fax al hospital, al número 983 331 566 para que el servicio de atención al paciente lo suba a la unidad correspondiente

Cuando un enfermo con las necesidades básicas alteradas es dado de alta se le dará en el hospital a la familia un informe del mismo modelo y además se mandará por correo interno al centro de salud una copia. Si es un centro urbano, irá directamente y si es rural irá a la gerencia para que sea enviado por fax al centro correspondiente. Otra copia quedará en la historia.

El informe se puede rellenar a mano o desde el ordenador, utilizando la versión “formulario” que podéis instalar en los ordenadores de los centros. Las dos versiones (papel y formulario) las encontraréis en el correo electrónico en el buzón sanitario de vuestro centro.

La intención del grupo de trabajo mixto (at. primaria – at- especializada) que hemos realizado el informe es evaluarlo en unos meses. Para ello necesitamos que:

  • Anotéis los informes que salen desde el centro los meses de abril, mayo y junio.

  • Anotéis los que llegan en los mismos meses

  • Dirijáis las sugerencias de mejora a: Ana Isabel del C. De Salud Tordesillas, Puri del C de salud Huerta del Rey o Alberto, Casa del barco

Alberto Alonso

Centro de Salud Casa del Barco

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