Resumen La pujanza en décadas pasadas de las perspectivas sociopsicológicas sobre la salud ha permitido desarrollar procesos de profesionalización de nuevas ocupaciones dentro del sector sanitario público,
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| Los procesos actuales de profesionalización y desprofesionalización ante la “nueva gestión pública” del sector sanitario Roberto Rodríguez López Universidad Complutense de Madrid Resumen La pujanza en décadas pasadas de las perspectivas sociopsicológicas sobre la salud ha permitido desarrollar procesos de profesionalización de nuevas ocupaciones dentro del sector sanitario público, muchas de las cuales han sido reconocidas recientemente en el plano jurídico. Sin embargo, estas nuevas ocupaciones deben afrontar a día de hoy una importante y novedosa “desprofesionalización” en dicho sector, claramente reflejado en la situación actual de los médicos. Éstos, por un lado, han perdido su tradicional monopolio práctico y cognitivo ante el envite de las nuevas profesiones sanitarias. Pero, además, la profunda restructuración del sector siguiendo las directrices del New Public Management, supone la pérdida de sus tradicionales condiciones laborales privilegiadas. Si los médicos a duras penas mantienen el control sobre el espacio técnico (diagnóstico-terapéutico), ya no deciden en cambio sobre la organización social de su propio entorno laboral. Tenemos así, en primer lugar, que ocupaciones en vías de profesionalización se enfrentan a un proceso paradójico. Deben tecnificar su conocimiento (validarse científicamente) para acceder legalmente a nuevos espacios de trabajo. Pero esta tecnificación quiebra en buena medida los beneficios derivados de las perspectivas integrales en salud que les permitieron acceder a dicho estatus. Analizamos aquí este proceso a partir del caso concreto de la psicología sanitaria. Por otro lado, en las profesiones ya validadas técnicamente (el caso de los médicos), la autocomprensión de la profesionalidad o la tecnicidad de su labor supone en muchos casos mistificaciones en su práctica que oscurecen las complejidades económico-políticas para la aplicación real de dicho conocimiento, regida ahora más bien por una “cultura laboral empresarial” opuesta a la tradición “autónoma” o profesional de antaño. De este modo, la tecnificación contemporánea del conocimiento no sólo discurre en favor de las profesiones “tecnificadas”, puesto que introduce nuevos criterios de validación, y la eficacia o la calidad no son únicamente descriptores para la excelencia del cuidado o la cura sino también de una inteligencia “de mercado”. Sin embargo, en este nuevo marco, la gerencia podría ser no sólo un mecanismo de desprofesionalización sanitaria sino también convertirse en el paso último de la nueva modalidad de “carrera profesional” de la misma. Palabras clave: desprofesionalización, LOPS, Nueva Gestión Pública, precarización, profesionales sanitarios, profesionalización, sistema sanitario, medicina, psicología clínica.
La sociología de las profesiones no es una especialidad con excesiva tradición en el Estado español y tampoco ha sido trabajada de forma destacada en el pasado dentro de la Europa continental. Más bien, el peso mayor de sus estudios ha recaído principalmente sobre suelo anglosajón, tanto en Gran Bretaña como en los Estados Unidos. Dicho reparto asimétrico no es caprichoso, es la constatación académica de estructuras sociopolíticas diferenciadas. Pues han sido de forma preferente los países anglosajones los que han desarrollado en sus territorios las condiciones específicas para la aparición de organizaciones de tipo profesional, definidas por el poder otorgado en su autonomía respecto del ámbito político-estatal y por su estatus en el organigrama social de dichos países. Sin embargo, ciertas reestructuraciones contemporáneas en el marco profesional, estatal y académico de la Europa continental han acercado sus instituciones, en diversos sentidos, a las del mundo anglosajón. Algo que renovará en estos países la aplicabilidad e interés de los estudios de la especialidad sociológica de las profesiones, que de hecho han aumentado aquí de forma importante en las últimas décadas. El estudio sociológico sobre las profesiones se dedicó principalmente en sus décadas iniciales al análisis de las características genéricas que permitían delimitar una definición común para las mismas. Esto es lo que hace precisamente que la etapa inicial de la disciplina sea caracterizada como la de los “modelos de rasgos o características esenciales” (Collins, 1990; MacDonald, 1995; Sánchez et al., 2003). Un marco de análisis en el que acabará por destacarse la perspectiva funcionalista asociada a autores de reconocido prestigio como Talcott Parsons (1939, 1979), quien constituiría a su vez la comprensión de los profesionales que ha sido principalmente heredada por la cultura general aún a día de hoy. Con Parsons, los grupos profesionales ocupan una posición idónea para llevar a cabo una labor cohesionadora e integradora de la moral social. Pero además de su papel articulador y ético, las profesiones se destacarán por su marcada orientación al servicio del prójimo y al beneficio social. Para ello, el profesional se fundamentará en la ciencia y su progreso, aplicándolos a su terreno de actuación específico, lo cual le otorgará una serie de poderes sobre el conjunto de la población lega, con la que le une como decimos una profunda responsabilidad social. Servicio altruista, competencia técnica y autoridad profesional se constituyen así como los rasgos principales de aquellos que se abrogan el carácter profesional de su ocupación o rol social. Los años sesenta y setenta conllevarán sin embargo la ruptura con esta visión “idealizada” de las profesiones característica de las perspectivas funcionalistas iniciales. La explosión de nuevos enfoques (neoweberianos, neomarxistas, etnometodológicos, fenomenológicos o interaccionistas) aporta una mirada más diferenciada y que resulta en una gran cantidad de nuevos estudios sobre las profesiones. A partir de las nuevas perspectivas se llevará a cabo, entre otros, un cambio fundamental en la comprensión de las profesiones por medio del cual éstas toman claramente un cariz dinámico y móvil. La cualidad profesional no sería así un espacio reservado necesariamente a una serie de ocupaciones cuyo papel funcional en la estructura social depare roles y estatus de mayor alcance, como se tendía a ver en aquellos momentos previos. La profesión sería más bien un horizonte, el resultado nunca definitivo de un complejo y labrado camino de luchas y conflictos, en el que los grupos profesionales están sujetos a variables de carácter político, cultural, académico o económico que no dependen de ellos en su totalidad. En este sentido éstos no pueden ser nunca totalmente independientes o autorregulados, característica distintiva profesional por excelencia. Dicho lo cual, se pasó así a dar mayor alcance al análisis de toda una serie de mecanismos que intervenían en procesos diferenciados e históricos de profesionalización. Entre la disparidad de mecanismos de profesionalización podemos destacar, de forma general, la posesión de un conocimiento formalizado y científico y el dominio o “exclusividad cognitiva” sobre los procesos formativos legitimados para el mismo; los mecanismos de reconocimiento, credencial y protección profesional autorregulados o estatales; la capacidad de gestión de los significantes culturales sobre la profesión; o la constitución de un producto distintivo y el control monopolístico del mercado de producción o venta del mismo (Larson, 1977; Freidson, 1978; Collins, 1990; Torstendhal y Burrage, 1990; Sáez y Sánchez, 2009). Dentro de estos estudios encontramos ya un espacio sanitario que se conforma como terreno privilegiado de análisis, llegando al punto de considerar a la propia medicina como la profesión por excelencia. Con el desarrollo de los diferentes análisis sobre los mecanismos de profesionalización se han venido dando en temporalidades parejas a su vez, en una línea confluyente, estudios que destacaban los procesos de declive de las profesiones bajo las ideas amplias de la “desprofesionalización” o la “proletarización” (Oppenheimer, 1973; Casanova, 1975; Haug, 1975; Martín Serrano, 1982). Según dichas teorías, buena parte de las características destacadas en forma de privilegios para los grupos profesionales han venido siendo progresivamente minadas a lo largo del siglo XX y en muchos casos han desaparecido. En general, se atestigua una pérdida de estatus y prestigio de las mismas así como una menor capacidad de autorregulación o de monopolio sobre el propio conocimiento, incidiendo así sobre elementos otrora fundamentales en la propia concepción profesional. Asimismo la entrada progresiva de su trabajo en el entramado de organizaciones complejas, como puede ser la propia estructura burocrático-estatal, habría supuesto una merma en la capacidad e independencia en los procesos de toma de decisiones, en especial de aquellas que afectaban a la organización o la finalidad de su trabajo o en la propia definición de los problemas específicos que atañen a su mismo servicio. Finalmente, se atestiguaba también la pérdida de beneficios laborales en la forma de peores salarios así como una menor capacidad de autoempleo o incluso un empobrecimiento en sus condiciones laborales. Los planteamientos sobre la desprofesionalización fueron especialmente utilizados a lo largo de las décadas de los setenta y ochenta del siglo XX, sin embargo han vuelto a ser rescatados en los últimos años (Irvine, 2004; d’Orleans, 2008; Sáez y Sánchez, 2009; Irigoyen, 2011). A nuestro parecer, como dijimos, dichas hipótesis han tomado efectivamente un auge renovado con las actuales reestructuraciones de los marcos laborales de la práctica profesional. En nuestro caso específico, consideramos que una serie de regulaciones sanitarias contemporáneas disponen un marco laboral en el que determinados privilegios asociados a la práctica profesional en el sector (especialmente para la figura clásica del médico) se ven nuevamente comprometidos. Unas regulaciones que deben ser consideradas a su vez en el amplio marco que disponen las modificaciones llevadas a cabo sobre el sector público, conceptualizadas bajo la idea de la “Nueva Gestión Pública” (Lane, 2000). Pero antes de acercarnos a las características básicas de esta última, así como de considerar sus parejos mecanismos de desprofesionalización, queremos ofrecer una mínima perspectiva histórica sobre la regulación del sector sanitario en este país, la cual nos permita dotar al análisis presente de una dimensión temporal a nuestro parecer irrenunciable. Ésta a su vez mostrará el modo diferencial en que los procesos analizados han afectado a los trabajadores de los servicios sanitarios. En este sentido, los médicos han sido el referente clásico para los análisis en este marco, pero queremos aquí a su vez contrastar su realidad con otra profesión emergente en el sector, la psicología clínica, para la cual recuperamos los momentos privilegiados de su propia profesionalización sanitaria pero también el modo especial en que ésta se ha visto desfavorecida por las recientes regulaciones jurídicas del sector.
Una serie de cuestiones confluyen en la segunda mitad de siglo XX hasta hacer común la reivindicación de la naturaleza multifactorial de la patogénesis de la enfermedad. Tenemos de forma destacada un cambio sustancial en el patrón epidemiológico, por medio del cual emergen nuevas enfermedades como causas primarias de mortalidad (trastornos cardiovasculares, cánceres y tumores neoplásicos o desórdenes crónico-degenerativos, principalmente) y en cuyas etiologías no sólo se destacaban ya determinantes biológicos sino también una serie de elementos de carácter psicosocial, de hábitos de vida, así como también factores ambientales o sociopolíticos. De este modo, y en confluencia con una cierta corriente humanista, se defiende la necesidad de atender a la persona enferma en toda su complejidad (sentimientos, percepciones, vínculos sociales, medio ambiente y situación económica) y ya no sólo a la enfermedad como realidad en sí. Se desarrollan de esta forma numerosas críticas al modelo biomédico clásico de salud, el cual no parece responder a las nuevas necesidades del ciclo salud-enfermedad, y que acabarán propiciando un giro importante en su conceptualización y en las políticas sanitarias subsecuentes, a través del llamado modelo biopsicosocial o integral. Las diferentes perspectivas críticas desarrolladas a lo largo de esas décadas encontrarán un acontecimiento fundamental en la famosa Conferencia de Alma-Ata (1978), en la cual se crean las bases políticas y conceptuales efectivas para reorientar la acción sanitaria bajo los criterios integrales y en la que se plantea el nuevo formato de atención sanitaria: el Modelo de Atención Primaria de Salud [APS]. Dicho modelo insiste en que el logro del bienestar físico, psíquico y social no se consigue por los servicios médicos, sino que es preciso abordar la multicausalidad de la enfermedad, mantener el acercamiento biopsicosocial, la intersectorialidad y la atención integral al individuo, la familia y la comunidad. Todo lo cual implicará la necesidad de desarrollar perfiles profesionales ajustados, los cuales trabajarán conjuntamente en equipos multidisciplinares. Esta novedosa perspectiva de la salud será completada a su vez con los conceptos de “promoción de la salud” y “educación para la salud” en la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud de Ottawa (1986), por medio de los cuales se reincide en la importancia de la participación y el reconocimiento de los actores sociales en los procesos educativos y sanitarios, ya no vistos sólo como receptores pasivos y beneficiarios sino como sujetos activos que participan de forma crítica en la construcción de alternativas orientadas al bienestar individual y colectivo. Por su parte, en el terreno de la salud mental, espacio de relevancia clave para la profesionalización de la psicología clínica, se desarrollan fuertes críticas al modelo hospitalario tradicional (claramente biomédico), articuladas en algunos países bajo la estela del incipiente movimiento antipsiquiátrico o con el giro paralelo hacia la psiquiatría comunitaria. Todo lo dicho hasta aquí, de modo bastante esquemático, cristalizará finalmente en estructuras, instituciones o regulaciones nacionales e internacionales que buscan adecuarse a los nuevos modos en los que el ciclo salud-enfermedad parece ahora desarrollarse, dando lugar en algunos casos a cambios importantes en las mismas. En España, la introducción del nuevo modelo de salud coincide temporalmente con los procesos de transición hacia el sistema político democrático y la disolución de la dictadura franquista, destacándose en este marco la Reforma Psiquiátrica de 1984 y la Ley General de Sanidad [LGS] de 1986. La Ley General de Sanidad y la Reforma Psiquiátrica introducen la psiquiatría como especialidad médica en el ámbito de la salud. A su vez, aquella transforma sus bases, desplaza la centralidad biomédica para abrirse al mencionado concepto integral de salud, acercando así ésta a la perspectiva de los servicios sociales. Todo ello supone una reconfiguración importante del espacio profesional sanitario afectando de forma aparentemente negativa a los médicos pero abriendo a su vez la posibilidad de procesos de profesionalización para nuevas ocupaciones, las cuales pasan de ser consideradas simples apoyos a la medicina (las llamadas “paramédicas”) a ser concebidas a la altura de aquella, al menos sobre el papel. Por un lado, la LGS y sus objetivos de universalización sanitaria implicaban la necesaria entrada de una ingente cantidad de médicos dentro del organigrama estatal. Esto suponía la vinculación de los mismos a una organización compleja, bajo la cual toda una serie de características tradicionalmente asociadas a la práctica médica eran parcialmente puestas en entredicho, es el caso de la libertad de autogestión de los precios de sus consultas o “salarios”, la determinación de los horarios de trabajo, la libertad de su práctica (generalmente sólo regida por los códigos éticos) o la propia determinación colegial sobre la organización y división del trabajo médico. A su vez, el absoluto dominio “cognitivo” del espacio del conocimiento sanitario quedaba también limitado. La perspectiva biomédica que venía dominando absolutamente dicho espacio, hasta el punto de que “sanitario” y “médico” eran utilizados como sinónimos, es criticada y parcialmente desplazada, obligando a los médicos a compartir al menos parte de su poder diagnóstico-terapéutico con nuevas profesiones progresivamente reconocidas en igualdad de condiciones en el nuevo espacio sanitario integral. Este es el caso en parte al menos de la psicología, de forma que la profesión legalmente reconocida de psicólogo clínico comienza a tomar cuerpo en España en aquellos momentos, especialmente dentro del espacio reservado a los nuevos tratamientos sobre la salud mental. A la luz del “Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica” se recomendó como decimos la apertura a nuevas profesiones en los equipos de atención psiquiátrica y de la salud mental así como la creación de programas de formación postgraduada para los profesionales del área clínica de la Psicología (González-Blanch, 2009). A partir de entonces, en el proceso de Reforma Psiquiátrica orientado por este Informe, se produce la incorporación de psicólogos a la sanidad pública en una cantidad y con una ubicación funcional significativa, que comienza a modificar una situación con limitadísima presencia de la psicología en el ámbito sanitario. A la par se irán creando los distintos programas formativos PIR autonómicos (Olabarría et al., 1990), que serán el mecanismo creado para el acceso de los psicólogos a la atención sanitaria dentro del ámbito de los Centros de Salud Pública. En 1998 se aprobará el RD 2490/1998 por el cual se crea de forma legal el Título Oficial de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica, estipulando el proceso formativo PIR como el mecanismo necesario para su obtención. No es hasta entonces que la figura del psicólogo clínico en el ámbito sanitario español es regularizada (en carácter de especialista) y así acreditada legalmente en su capacitación y competencia. En aquel momento, y aún hoy, se celebró el Titulo Oficial de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica como la puerta abierta a los psicólogos al Sistema Nacional de Sanidad. Sin embargo, era evidente que la adopción del sistema formativo por Residencia implicaba necesariamente “medicalizar”, esto es, “biologizar” las bases cognoscitivas y prácticas de la psicología sanitaria, pues dicho sistema formativo seguía estando en verdad estructurado bajo los cánones hospitalocéntricos de épocas previas.
Podemos afirmar que el ímpetu de la racionalidad salubrista de los años ochenta fue el primer asalto a la racionalidad clínica de los profesionales médicos. Sin embargo, la aplicación estricta de la LGS resultará muy problemática (Rodríguez y De Miguel, 1987). El ímpetu inicial de desprofesionalización médica que ésta implicaba generó conflictos constantes con una profesión que se resistía a la pérdida de sus antiguos privilegios o que se veía abocada a actuar conforme a dinámicas que no compartía o no comprendía. Como consecuencia de los numerosos problemas y conflictos que debe afrontar la aplicación efectiva del modelo planteado en el articulado de la LGS, los sectores más ideologizados y "radicales" pierden fuerza (Irigoyen, 1996) y los cambios no afectarán de manera tan profunda al carácter profesional privilegiado de los médicos. La Seguridad Social, que contrataba a una gran mayoría de los médicos, ofrecía en verdad un salario seguro, dejaba una gran cantidad de tiempo libre que permitía el pluriempleo y la coordinación con las consultas privadas y permitía incluso el empleo de recursos públicos para intereses particulares. Se puede afirmar así que a pesar de su “salarización” respecto del INSALUD, los médicos conservaban provechosas condiciones laborales y mantenían sus privilegios sobre el monopolio profesional. Todo ello amenaza muy pronto con una vuelta al antiguo modelo hospitalocéntrico, del que en verdad aún no se había salido realmente. Pero por entonces la nueva perspectiva sanitaria que se abría camino en Europa en torno a la gestión del sector sanitario no tardaría en aparecer en España. Y aquí el debate no puede reducirse ya a la simple oposición de perspectivas biomédicas frente a biopsicosociales, sino que nuevos factores fundamentales entran en juego. En 1991 se constituye la llamada Comisión Abril, para realizar un análisis en profundidad del Sistema Nacional de Salud y proponer medidas de mejora para el mismo. El sesgo economicista que se hace manifiesto en el análisis y sobre todo en los apartados de propuestas del informe de la Comisión muestra a las claras un panorama ciertamente diferente al de apenas cinco años antes. La retórica de la búsqueda de eficiencia en las organizaciones sanitarias es el elemento principal y ello plantea modificaciones de peso en la amplia mayoría de cuestiones que articulan el sistema: financiación, recursos humanos, reglamentaciones u objetivos, entre otros. La novedosa orientación que dicho Informe sugiere se habrá incorporado al imaginario colectivo del sector sanitario con tal fuerza que tiende a ser reconocido por muchos como el referente principal de gran parte de las reformas en la organización y la gestión de servicios sanitarios que se sucederán en los años venideros (Irigoyen, 1996; Sánchez Bayle, 1996; Huertas, 1998). En este sentido habrá que entender la aplicación de la hoy tan criticada Ley 15/97. La Ley 15/97 instaura la autonomía de gestión (y personalidad jurídica) a los centros sanitarios, algo que determinados sectores críticos han denunciado como el mecanismo de apertura a la privatización progresiva del ámbito sanitario. Ciertamente, en un primer momento no se desarrollan mecanismos estrictos de privatización, pero sí proliferarán una serie de modelos de titularidad pública con diferentes niveles de concertación o contratación de determinados servicios sanitarios privados (Fundaciones Públicas, empresas públicas sanitarias, consorcios, “asociaciones de profesionales”), los cuales ponen en serio cuestionamiento el funcionamiento integrado de un sistema sanitario que se abre a modalidades muy diferentes de gestión de personal, de centros, de compras o de relación entre los distintos niveles de atención. Un proceso que asiste finalmente a la puesta en práctica de la fórmula de la Iniciativa de Financiación Privada [PFI] importada de Inglaterra, con el famoso Hospital valenciano de Alzira a la cabeza, y que pone realmente en entredicho la legalidad vigente, evidenciando ahora sí de forma clara la orientación privatizadora de las modificaciones en curso. En este contexto de transformaciones institucionales de calado encontramos así el importante envite legislativo del PP en el año 2003 con la Ley de Autonomía del Paciente, la Ley de Cohesión y Calidad del SNS [LCC], el Estatuto Marco del Personal Estatutario del sector sanitario y, finalmente, la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias [LOPS]. Además de otras cuestiones relevantes (nueva regulación por desarrollo y evaluación de la calidad, orientación a resultados en salud, procesos de toma de decisiones basados en evidencia científica), la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del SNS (BOE, 2003a) regula, en conexión con el Estatuto Marco y la LOPS, el espacio de las profesiones y los recursos humanos. Dicha Ley creará la Comisión de Recursos Humanos, a la cual se le otorgarán una serie de privilegios como la definición de los criterios básicos de evaluación de las competencias de los profesionales sanitarios o los criterios para la adaptación de planes de estudio conducentes a la obtención de los títulos universitarios del ámbito de las ciencias de la salud. Finalmente, también en un marco de confluencias con el Estatuto Marco y la LOPS, determina los mecanismos de implantación del "Desarrollo Profesional", con especial énfasis ahora en los procesos de formación continuada, la evaluación de competencias o el nuevo formato del sistema de carrera profesional. La Ley 55/2003 del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud (BOE, 2003c) viene a resolver el complicado marco jurídico previo del personal estatutario de los servicios de salud, estableciendo un nuevo modelo de relaciones laborales para el mismo. De manera general se trata de incrementar la implicación de los profesionales en los nuevos modelos de organización sanitaria, de flexibilizar e individualizar las relaciones laboral-profesionales o de adecuar las dotaciones de personal a las necesidades cambiantes de los centros, impulsando y reincidiendo para todo ello en las dinámicas de autonomía de gestión que vimos aplicarse inicialmente con la Ley 15/1997. Finalmente, la LOPS (BOE, 2003b) pretende la regulación de las profesiones sanitarias, limitando también el propio ejercicio profesional sanitario pues se reglaban a su vez las condiciones de la actividad, se determinaban los ámbitos funcionales de las diferentes profesiones sanitarias y se trataba de garantizar una formación profesional para la misma. La LOPS afectará de manera especialmente relevante a la psicología en vías de profesionalización en el sector pues ésta no será reconocida como profesión sanitaria en su totalidad. La nueva regulación no considera a la formación universitaria de la psicología como “específica y fundamentalmente orientada a dotar de los conocimientos, habilidades y actitudes propias de la atención de salud” (Artículo 2.1 de la LOPS), siendo éste uno de los dos puntos requeridos para el reconocimiento sanitario de las diferentes ocupaciones, junto con la existencia de un Colegio Profesional propio. La nueva regulación sólo reconocerá en cambio el carácter especialista de aquellos que posean el ya comentado “Título oficial de especialista en Psicología Clínica” para el cual se requería la superación de un PIR del que se convocaban plazas bastante limitadas. Durante los años que siguieron a la entrada en vigor de la LOPS se asiste a un auténtico conflicto social de dimensiones desconocidas hasta el momento en el ámbito de la psicología (Santolaya, 2004). Los organismos principales de la disciplina consideraban que la entrada en vigor de la LOPS suponía un fuerte agravio para la misma, por los problemas que suponía para la profesionalización de la numerosísima cantidad de psicólogos egresados, de la cual se estima que alrededor de un 60% lo hace en su especialidad clínico-sanitaria. La psicología demandará en ese momento el paso de su licenciatura universitaria (que formaba parte en ese año 2003 de la rama de las “Ciencias Sociales y Jurídicas”) a la rama de las “Ciencias Experimentales y de la Salud” acorde a lo que consideran su fundamental formación para lo sanitario. Pero la voluntad de cumplir con dicha modificación burocrática, que aspiraba a solucionar el conflicto, conllevaba a su vez una serie de transformaciones en el currículo académico aún en marcha que implicaban la necesidad de dotar a éste de un carácter más científico y sanitario, lo que en el contexto actual suponía de hecho una progresiva medicalización y biologización de su oferta académica.
Como hemos visto, la medicina pudo superar las principales desventajas del envite salubrista y estatalista de los años ochenta, pero un nuevo cambio afectará ahora de forma más clara a su profesionalidad. Un cambio que ahora se hará extensivo al conjunto de profesiones del sector, incluida por supuesto la psicología, por lo que éstas ya no pueden ser consideradas como principales beneficiarias del posible proceso desprofesionalizador médico. Estamos hablando de la implementación, especialmente a partir de los años noventa, de la racionalidad económico-empresarial propia de la Nueva Gestión Pública. Una implementación que, como venimos comentando, se inicia “ideológicamente” en el sector sanitario español con el Informe Abril, se regulariza con la Ley 15/97, y se profundiza en las leyes de 2003 que aquí hemos analizado en un sentido más específico y particular. La llamada “nueva gestión pública” (new public management) [NGP] se presenta de manera global en oposición a los clásicos modelos de “administración pública” de orientación weberiana y supone de manera general la introducción en el sector público internacional de técnicas de gestión de probada eficacia en el sector privado (Lane, 2000; Olías de Lima, 2001; Dent et al., 2004). Un elemento fundamental que define la NGP es el papel destacado y distintivo de los gerentes o managers. Frente al modelo administrativo weberiano, los gerentes de la nueva organización pública tienen mayor capacidad de decisión, de modo que su papel no es sólo el de implementar las políticas públicas decididas desde los organismos de gobierno, sino que tiene capacidad para manejar recursos o para disponer diferencialmente del personal. Los gerentes toman así una perspectiva estratégica, en la cual tiene además un gran peso la ahora novedosa “orientación a objetivos o resultados”, dejando atrás el clásico cumplimiento del procedimiento administrativo por medio del ajuste a la legalidad vigente (Derecho Administrativo) y la garantía de los derechos de los ciudadanos (Parrado, 1996). La amplitud de libertad de gestión de un gerente en un organismo público se amplía al punto de considerarse la escisión entre el equipo de Gobierno del Estado y las diferentes organizaciones públicas (por ejemplo, un hospital), ambos reconsiderados ahora como comprador y proveedores de servicios. Dicha escisión constituye y se organiza en torno a un espacio competencial, en la que los diferentes organismos públicos, considerados proveedores de servicios diferenciados, rivalizan por ofrecer al Estado la mejor oferta de servicios posible. Esto supone de facto un sistema de mercado (o cuasi-mercado) interno, que si bien mantiene ciertas características básicas del entorno público (criterios de igualdad geográfica en la distribución de los servicios, ajuste a Presupuestos Generales del Estado, etc.), se articula ahora en los términos “contractualistas” del sector privado, y como tal se aviene a normas de regulación nuevas (Derecho Privado, Mercantil y Laboral). Por otro lado, los procesos de descentralización organizativa y la devaluación de la importancia central del ajuste a la legalidad como mecanismo principal de regulación dan lugar a nuevos modos de fiscalización y a nuevos sistemas de control en el espacio público. Por un lado la auditoría y por otro la evaluación, orientados a su vez de manera privilegiada hacia la determinación de la consecución de objetivos y resultados, se instituyen como mecanismos reguladores con mayor peso que los antiguos sistemas financiero-contables y de legalidad. Para ello se desarrollan indicadores de rendimiento que, de manera destacada, toman la “calidad” como el horizonte privilegiado. En lo que respecta a la gestión de los recursos humanos, el espacio que aquí nos interesa especialmente, el modelo administrativo clásico de los efectivos funcionariales como servidores permanentes, neutrales y anónimos, se considera ahora como un sistema de freno y resistencia a los vaivenes de los puestos políticos que determinan las políticas públicas a aplicar (Parrado, 1996). A su vez, la clásica orientación ético-universal de los trabajadores públicos o su movilidad interna por criterios principalmente de antigüedad chocan con el cortoplacismo que se trata de alentar. Los gerentes deben así tener libertad para promover, incentivar o seleccionar al personal que mejor se adapte al nuevo marco de competitividad organizacional, la cual se desarrollará también entre los trabajadores mismos. Para ello, se renuevan y potencian los elementos propios de la “carrera profesional” (Gómez, 2001), salarios y ascensos, destacando principalmente el desarrollo de los “complementos por productividad”. Se defienden nuevos roles de responsabilidad, asunción de riesgos, mejora continuada, flexibilidad o disposición a la movilidad, todos ellos elementos dinamizadores de la cultura laboral empresarial. En el marco sanitario español, la NGP comienza a introducirse jurídicamente, como dijimos, a partir de la Ley 15/97 y se consolida con el envite regulador de 2003, de modo que queremos ahora contrastar la existencia de dichas características de la NGP en estas regulaciones sanitarias. La ley 15/1997, como vimos, abre explícitamente la posibilidad de novedosas modalidades de gestión de las instituciones sanitarias, las cuales permitirán a su vez los nuevos marcos de regulación del personal sanitario. Dicha Ley inicia de forma evidente el camino de apertura a modelos mixtos de financiación (pseudoprivatizaciones o privatizaciones parciales) en estos organismos públicos. Asimismo, y en confluencia con lo comentado en su momento para los modelos de NGP, la nueva orientación en la ordenación sanitaria supondrá un cambio de mentalidad importante, en la que los distintos actores e instituciones modifican su estatuto y función. La Administración central y los Gobiernos autonómicos pasan a ser considerados los financiadores principales; las áreas de salud, “compradores” de servicios; los hospitales, los centros de salud, las oficinas de farmacia o los médicos y otros profesionales en equipo (o incluso individualmente), como proveedores; y los usuarios, como clientes. Con la escisión entre financiadores, proveedores y compradores (antes concentrados bajo el manto del SNS) se permite que los centros sanitarios puedan determinar diferencialmente el modo concreto de desarrollo de las distintas funciones de financiación, compra y provisión de servicios, y asumen una financiación central asimétrica en función ahora también de la consecución de objetivos y resultados determinados. Se espera así que la financiación diferencial asociada al éxito o viabilidad de las unidades de provisión de servicios (hospitales, centros de salud y demás) provoque mejoras en la calidad de los mismos así como en el coste de sus prestaciones. El modelo se va aproximando así progresivamente a la NGP, con una nueva autorregulación del sector en la que tienen una especial relevancia el ajuste a los novedosos criterios de calidad |
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